2014年5月8日

[和平教會 社區事工] 博紹醫學講座(2013/09)-漫談肝炎

博紹醫學講座(2013/09)-漫談肝炎


漫談肝炎  102/9/24
廖運範 院士 主講 
提供/博紹文教基金會  整理/黃佳祥  

今天簡介急性肝炎是什麼?慢性肝炎又是什麼?有沒有辦法預防?治療?
先介紹肝與對肝造成傷害的凶手。肝臟吊在我們橫隔膜下,分左葉和右葉,肝的上方是心(心肝寶貝),肝由於有肋骨保護著,所以正常的情況下應該是摸不到。肝的下面是膽(肝膽相照)。肝臟的特色是內含很多的管道,血管有動脈、靜脈、門脈等,還有胆道分枝, 但是肝內沒有神經。肝臟的外表有一層膜,這層膜有少許神經,所以只有肝臟腫大把膜撐大時,才會感覺到痛,

  肝臟本身不會感覺痛之外,還有一個特點是肝臟的再生非常快速,僅次於皮膚。曾有一個病例報告指出病人的左邊肝臟切掉二週後出院,不幸車禍死亡,死後解剖卻發現他的肝臟已恢復正常,所以一般相信如果一個人的肝臟被切掉一半,三個禮拜內會再生恢復到原來的樣子。這特性使得肝臟可以進行活體移植。

肝臟最小的單位是細胞,一個肝臟大約有三千億個細胞,供養我們全身60兆個細胞,肝臟內兩個細胞之間圍成一個微小管道,我們的膽汁並不是膽製造的,而是肝臟製造的,然後經過這些小管道流出去。肝臟內有很多酵素,大家最熟知的是GOTGPT,肝細胞破掉後,GOTGPT就會跑到血液裡,我們可以從血液觀察GOTGPT的高低,越高代表有越多的肝細胞破掉,所以GOTGPT的量,大概可以代表病人肝細胞破掉的數量。

肝臟是人體內最大的器官,重量大約是人體重的1/401/50,可是瞬間經過肝臟的血液量是人體血液總量的1/8,這代表的意思是肝臟是人體內血液最豐富的器官。為什麼肝臟需要這麼多血液?食物進入胃腸道消化後吸收,經過門脈被送到肝臟去,在肝臟內合成人體所需,例如吃下去的肉被消化成胺基酸,吸收後在肝臟合成蛋白質,然後送到身體其他需要的地方,所以肝臟重要的功能之一是合成身體所需要的材料,並且還能將多餘的養分儲存起來,以備萬一。另外肝臟會將吸收進來不要的或有害的東西分解代謝出去,所以肝臟也有解毐的功能,因此肝臟可以說是人體內的化學工廠。它實際的能力比我們身體需要的大很多,只要1/4的肝臟發揮功能就可以應付人體所需,也因為這樣,肝臟即使被破壞到一半以上,它仍不一定會出現症狀,可能被破壞到3/4以上才會出現問題而被察覺。

血液中的紅血球有其壽命,一段時間後就會破壞掉,紅血球破壞後會放出膽紅素,如果紅血球被破壞的量過大,肝臟無法處理過多的膽紅素,病人就會出現黃疸,也就是溶血性黃疸。如果紅血球被破壞的量是正常的,但肝臟有病無法處理正常量的膽紅素也會造成黃疸,也就是肝性黃疸,肝炎的病人病況嚴重的話,會出現肝性黃疸。如果上述原因都不存在,但膽道被結石或腫瘤塞住了,膽汁流不出去也會造成黃疸,這是阻塞性黃疸

肝臟問題可以用抽血檢查發現,一般的檢驗所就可以檢查GOTGPT,現在的稱呼改為ASTALT,如果喝大量的酒,或是某些藥物會讓GGT特別高,可能GOTGPT都不高,但肝臟發炎時,這些指標都會昇高。肝硬化的人血液會淤積在脾臟內,脾臟會把血小板吃掉,所以肝硬化重的人,血小板會不足,一有傷口就出血不止,因此有時候也可以從血小板的數目推測肝硬化的程度。凝血時間和肝臟內凝血酶原的製造有關,凝血酶原不夠時,會使得凝血時間拉長,肝病嚴重時,製造凝血酶原的能力不足,所以凝血的時間也會拉長,可以判斷肝病的嚴重性。

其他ABC…等型的肝炎也可以靠抽血來判別,例如B型肝炎的表面抗原(HBsAg),只要血液裡有HBsAg,就代表被感染了B型肝炎,如果沒有抗原卻有抗體,代表之前有得過B型肝炎,但現在有了抗體,已經對B型肝炎免疫。C型肝炎沒有抗原,只有抗體,所以只能檢驗C型肝炎的抗體(anti-HCV)。如果被檢驗出有C型肝炎的抗體,大概代表目前被C型肝炎感染,要進一步檢驗是否有C型肝炎的病毒。另外可以從腹部超音波、電腦斷層、核磁共振,可以檢查出膽囊是否有結石?肝臟是否有長腫瘤等?另外針刺肝生檢(所謂的肝切片)可以檢查肝組織病理進一步確認是肝炎?還是肝硬化?長的腫瘤是良性還是惡性?

肝炎的原因有ABCDE型五種病毒引起的肝炎,酒精也會引起脂肪肝、甚至造成肝炎肝硬化,大概男生一天喝80mg,女生一天喝60mg,連續5年就會引起酒精性肝炎假設酒精濃度為12%的紅酒,500c.c.大約就有60mg的酒精。金門高梁約酒精濃度約40%,大約160c.c.就是60mg。現在台灣生活改善、超重的情形越來越多,跟著越來越多人有脂肪肝,脂肪肝太嚴重時,也會造成像酒精累積造成的肝炎。還有一種是藥物性肝炎,藥物性肝炎比較沒有辦法預防,可能是過敏反應,讓病人突然就得到肝炎,另外還有自體免疫性的肝炎與體質有關,幸好台灣少見。現在常聽人說工作過度會爆肝,其實和肝臟無關,得到肝炎的確會疲倦,但太疲倦並不會造成肝炎。一般所說的猛爆性肝炎是最嚴重的病毒性肝炎和藥物性肝炎造成的。

許多肝炎是可以事前避免的,例如藥物性肝炎,很多治療疾病的藥都會引起輕度GOTGPT的上升,這個不要緊,但是這其中有大約不到1%的病人會引起非常嚴重的肝炎,比如說結核病的藥、某些治甲狀腺的藥、少數吃的香港腳的藥。醫師用這類藥會定期監測GOTGPT等,必要時停藥或換藥藥物對於肝臟只有一個原則:「只有傷肝的藥,沒有補肝的藥」,前陣子很有名的牛樟芝,最近就有牛樟芝引起很厲害肝病的新聞。總之,藥不要亂吃,要吃只吃醫生開的藥。

酒精性肝炎靠自己控制也可預防,喝酒過量先發生脂肪肝,然後是酒精性肝炎,再來才發生肝硬化,因此不要連續多天喝酒,喝酒的量一天也不要超過40mg。脂肪肝就是一般所說的粉肝,肝脂肪過多也會在肝裡面造成新的纖維也會往肝硬化發展。發生脂肪肝的原因有體重過重、高血脂、糖尿病等。不要亂吃藥、不要連續飲酒、控制飲食體重,這些肝病的預防操之在我。

病毒性肝炎比較重要的是B型肝炎和C型肝炎,A型肝炎和E型肝炎病毒是從口進入,最後隨糞便排出,所以衛生習慣很重要。BCD型肝炎是隨血液或體液傳染,目前的捐血中心都會對血液中的B型和C型肝炎病毒做篩選,所以現在已不太可能以血液的途徑感染肝炎,以全世界的統計來看,大約50萬袋的血液只有一袋血液會傳有B型肝炎病毒。體液感染最多的是不安全的性行為、共用針頭(刺青或紋眉未消毒乾淨)、刮鬍刀共用等等,帶有B型肝炎或C型肝炎的血液,就有機會傳到另一個人身上。若B型肝炎病人的血液滴到桌上,B型肝炎病毒可以在桌上存活6個月,所以B型肝炎病毒是非常頑強的病毒。

並不是每一個人得到肝炎就會有症狀,如果是大人得到急性肝炎,10個人大約只有3人會有症狀,一開始的症狀大多是精神不振、倦怠、噁心甚至嘔吐,小便顏色變深(茶色),然後眼晴皮膚變黃,這就是急性肝炎的症狀。但10個人中有7個人沒有症狀,而100人中只有1個人會變成猛爆性肝炎。所謂猛爆性肝炎是得到肝炎一、二個禮拜後不但出現上述症狀,而且開始意識不清,那就是肝臟被破壞得太厲害,原本的功能都無法運作,身體的毒素廢物無法代謝,跑到腦部造成昏迷,就是肝昏迷。肝昏迷若未即時救治,死亡率非常高,超過40歲發生肝昏迷,死亡率高達六成。救治肝昏迷甚至可能要移植肝臟,幸好發生肝昏迷的機率很低,A型肝炎大約不到千分之一,B型肝炎約百分之一。小孩子若感染到肝炎會表現出症狀的比例更低,大約只有十分之一。

急性肝炎超過6個月不癒就變成慢性肝炎。A型肝炎或E型肝炎不會變慢性,而且就像麻疹,以後終生免疫。B型肝炎就要看感染的時間,新生兒若得到B型肝炎,身體會以為這是母親給的,根本不反抗,所以沒有症狀,但是有百分之九十就留在他體內,變成慢性B型肝炎的帶菌者。幼童越小被感染到B型肝炎,變成慢性帶原者的機率就越大,學齡前感染有25%變慢性,若是小學時被感染,大約有10%會變成慢性帶原者,若是大學以上成人才得到,大約不到3%的機率成為慢性帶原者。

C型肝炎則不管任何時間得到,約有85%會變成慢性。D型肝炎比較特別,它要依賴B型肝炎,所以它的傳染也要跟著B型肝炎,D型肝炎和B型肝炎一起急性感染變慢性的機率不到5%,預防B型肝炎也就預防了D型肝炎,但是如果是慢性B型肝炎病人感染急性D型肝炎,則D型肝炎變僈性者達80%

飲水和食物衛生對A型和E型肝炎的預防非常重要,A型肝炎現在有很有效的疫苗,兩歲後施打兩劑疫苗約90%以上終身免疫。台灣很少E型肝炎,而是落後一點的地方較多,如中國西北和東北、緬甸、印度、越南,E型肝炎若發生在孕婦時,死亡率非常高。1980年代推廣公筷母匙以及施打疫苗,A型肝炎在台灣幾乎快要絕跡,台灣的年輕人已經沒有自然的A型肝原抗體,日後還是有可能得到,故台灣應該推廣沒有抗體的年輕人打疫苗。但近年似乎感染人數有增加,所以要去東南亞旅遊前,可以先檢測有沒有A型肝炎抗體,若沒有抗體可以先施打免疫球蛋白預防,回來再打疫苗才能一勞永逸。B型肝炎患者若得到A型肝炎會更嚴重,故有B型肝炎者最好也先施打A型肝炎疫苗。

目前對阻絕C型肝炎感染源的工作已有不錯的成果,例如捐血中心事前篩選、使用拋棄式的針筒(BC型的肝炎病毒要100度的高溫才能殺死),C型肝炎若採積極治療,約有60%~70%的治癒率,服藥期約1年,治癒後就終身免疫。

D型肝炎常伴隨B型肝炎,所以打過B型肝炎疫苗就不會得到D型肝炎。台灣經過衛教宣導,1990年後幾乎就沒有新的D型肝炎。B型肝炎是台灣最大宗的肝炎原因,門診病人中,10位約有8位是B型肝炎患者。B型肝炎除了被外界水平感染,還是一種由母系傳染的疾病,原因是在生產的過程中,母親帶原者的血傳染給嬰兒,血液中的病毒傳染稱為母兒(垂直)感染,台灣的B型肝炎帶原者約有一半是由這個路徑而感染的。另一半則是水平感染,所以如何讓小孩子不要感染到B型肝炎,是預防B型肝炎患者變成慢性最重要的因素, B型肝炎疫苗可以有效的切斷母兒間的感染和小孩子幼兒時期的感染。美國在1982年研究出B型肝炎疫苗,我們試驗有效後,就全面推廣新生兒的B型肝炎疫苗施打,提醒媽媽們嬰兒出生後24小時內就施打疫苗,1984年並由政府付費,免費提供新生兒施打B肝炎疫苗,領先全球,現在全球一百八十幾個國家都把新生兒施打疫苗當成必備的政策,所仿傚的例子就是台灣,所以新生兒施打B型肝炎疫苗可說是世界冠軍。而從癌症統計數字上也可以證明,B型肝炎疫苗是全世界第一個可以預防癌症的疫苗,這是因為B型肝炎和肝癌有正相關的因果關係。台灣在新生兒接種B型肝炎疫苗上非常成功,施打率達到97%,而中國大陸和東南亞平均大約只有50%左右。

新生代的B型肝炎會逐漸減少,可是根據1996年到2005年肝炎防治基金會到全台各處做肝炎篩檢,共檢查了16萬多18歲以上的成年人,檢查HBsAg或是C型肝炎,顯示15%20%的成年人是慢性B型肝炎帶原者,推估全台仍有310萬人是慢性B型肝炎帶原,可能有43萬人的血液內帶有C型肝炎,換句話說,有350萬人的慢性肝炎帶原者在2300萬人間活動。

一般人常聽到所謂慢性肝炎的三部曲:慢性肝炎、肝硬化、肝癌,但其實只有少部份人會走上這三部曲。慢性B型肝炎的人大約有70%會變成不活動的帶原者,也就是表面上抗原還在,但實際上沒有肝炎。只有30%是有活動性的帶原,需要照顧處理或治療,這種有活動性的帶原者若未治療,每年有2-4%的比例會轉變成肝硬化,肝硬化再不治療,每年有高達4%會變成肝衰竭,3-6%發生肝癌。肝衰竭的意思是肝臟沒辦法應付日常生活的需要,於是就會出現黃疸,無法製造適量的白蛋白,於是出現腹水,甚至不小心會吐血等等。有些人會轉變成肝癌,到這個程度病人很快就會死亡。雖然70%的慢性肝炎患者不會走上這三部曲,但還是有少數人會得到肝癌。總的來說,慢性肝炎患者約有25%是死於肝病,推算起來約有70萬人會死於肝硬化或肝癌,幸好自從健保給付肝炎治療後,每年死於肝硬化的病人已從2004年的5,400年降到最近不到5千人,十大死因中肝硬化也從第六名降到第九名,可見療效頗佳。雖然慢性肝炎是無聲的殺手,可以利用抽血檢查篩檢肝炎,不幸的是根據對受檢者所做問卷調查,在檢出是HBsAg帶原者中有2/3的人不知道自己是帶原者,其他1/3知道自己是帶原者的人只有1/3去看醫生治療。而其他帶原率低的美國(0.2%)和日本(2%),都對40歲以上的國民進行肝炎的血液篩檢,台灣的肝炎帶原高達17%,卻未進行全面的肝炎篩檢,直到去年(2012)衛生署才同意國民可以用健保進行一生一次的肝炎篩檢。如果知道週邊親友有人B型肝炎,特別是母系的親戚若有肝病,或者直系親屬有人有肝硬化或肝癌,一定要勸他們去做檢查,現在已有相當有效的特效藥,可以阻止活動性帶原者或肝炎病人的肝病惡化甚至痊癒,定期的篩檢也可及早檢出來得及切除或根治的肝癌

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